Allegato 1)
	
	DOMANDA DI AMMISSIONE AL BANDO INNOVAZIONE – EDIZIONE 2015

Spett.le 
CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di Pisa 
Az. Sp. ASSEFI
Via Benedetto Croce, 62
56125 PISA

Domanda di ammissione al Bando per il supporto ai processi di innovazione tecnologica attuati dalle PMI della provincia di Pisa – Assegnazione di n. 2 premi all’innovazione approvato con atto della Giunta camerale n. 35 del 30/03/2015.

Il/La sottoscritto/a________________________________________________ in qualità di  Legale Rappresentante dell’Impresa_________________________________________con sede in ______________________________
CAP ___________ Via _________________________________________________________ n. ____ ____
Tel. _________________Fax ______________ e-mail ________________________________________________
iscritta al Registro delle Imprese al n. (REA) ________________ C.F._________________________________

(attenzione in caso di società dove sia prevista l’amministrazione congiunta per gli atti di straordinaria amministrazione la domanda deve essere compilata e firmata da tutti gli amministratori)

Visto il bando deliberato dalla Giunta della Camera di Commercio di Pisa con provvedimento n. 35 del 30/03/2015 per la concessione di Premi alle PMI della Provincia di Pisa per il supporto ai  processi di innovazione, 

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per il premio in oggetto.  

A tal fine evidenzia il seguente c/c bancario per l’eventuale accredito del premio: 

BANCA	

IBAN: |_|_| |_|_|   |_|  |_|_|_|_|_|  |_|_|_|_|_|   |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

La persona incaricata dall’impresa a seguire la pratica è:
Sig/ra_____________________________________________ tel. _________________________________
fax _______________________________________ e-mail _______________________________________
(si prega di inserire almeno un numero di fax e/o un indirizzo e-mail (anche PEC) per eventuali informazioni e/o comunicazioni)

N.B.: inserendo un indirizzo e-mail verrete informati dell’avvenuta pubblicazione della graduatoria

DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà – art. 47 DPR 28.12.2000 n. 445)
1) di aver preso visione del Bando
2) che la dimensione del’impresa è:

 Microimpresa   					 Piccola o Media Impresa 
3) che l’impresa non è in stato di fallimento, concordato preventivo, scioglimento o liquidazione, né ci sono in atto procedimenti o provvedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla Legge n. 55 del 19 marzo 1990 e successive modificazioni ed integrazioni sia per la ditta che per gli amministratori;
4) di non operare in settori espressamente esclusi dall’applicazione dei Regolamenti CE 1407/13 e 1408/13;
5) di essere a conoscenza che la concessione del contributo oggetto di richiesta è soggetta  alla pubblicazione online, sul sito web della Camera di Commercio di Pisa, ex  art. 26 del D.Lgs. 33/2013;
6) nel rispetto di quanto previsto dai Regolamenti de minimis della Commissione:
-	Regolamento n. 1407/2013; Regolamento n. 1998/2006
-	Regolamento n. 360/2012
-	Regolamento n. 875/2007
-	Regolamento n. 1408/2013; Regolamento n. 1535/2007;
A)	che l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il ___________ e termina il _________ 
B)	 che l’impresa non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente, altre imprese
oppure
C)	che l’impresa controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede in Italia:
Ragione sociale	dati anagrafici	note	

D)	che l’impresa è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede in Italia:
Ragione sociale	dati anagrafici	note	

E)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere C) e D):
	non ha/hanno beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime de minimis a titolo di nessuno dei Regolamenti sopra elencati
oppure
	ha/hanno beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime de minimis indicate di seguito:
Impresa beneficiaria	Regolamento comunitario	Data concessione	Normativa di riferimento	Ente concedente	Importo in ESL	

						

F)	Che l’impresa richiedente e le imprese di cui alle lettere C) e D):

	non sono state interessate, nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti, da fusioni, acquisizioni o scissioni
oppure
	sono state interessate, nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti, da fusioni o acquisizioni, per effetto delle quali sono ad esse imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:

Impresa interessata	Regolamento comunitario	Data concessione	Importo originario dell’aiuto	Importo da sommare	

					

Si allega documentazione a sostegno

	sono state interessate, nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti, scissioni, per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”:

Impresa interessata	Regolamento comunitario	Data concessione	Importo originario dell’aiuto	Importo da detrarre	

					
					
Si allega documentazione a sostegno

G)	Degli aiuti sopra elencati sono imputabili all’attività di trasporto merci su strada per conto terzi (tale imputazione è dimostrabile attraverso una contabilità separata o la distinzione dei costi):
 Nessuno
oppure

I seguenti:
Impresa beneficiaria	Regolamento comunitario	Data concessione	Normativa di riferimento	Ente concedente	Importo in ESL	

						

Che i dati relativi alle imprese di cui alle lettere B) e C) sono desunti dalle dichiarazioni rese ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, ai fini della presente dichiarazione, dai legali rappresentanti delle imprese interessate.

	SI IMPEGNA

- a comunicare alla Camera di Commercio di Pisa eventuali variazioni della compagine societaria, di sede, di organi deliberativi o procedure di liquidazione o concorsuali;
-  a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione, nonché la documentazione, che si rendesse necessario acquisire in sede di istruttoria;
- a presentare tempestivamente, su richiesta della Camera, la documentazione giustificativa delle affermazioni o dichiarazioni rilasciate al momento della presentazione della domanda;
-  a collaborare al monitoraggio e alla valutazione dell’esito della iniziativa;
- a dare visibilità esterna al finanziamento camerale secondo le modalità richieste dalla Camera;
- a comunicare tempestivamente alla Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.

	ALLEGA

1.	Descrizione dell’innovazione realizzata (allegato A);
2.	Scheda descrittiva dell’impresa.
3.	la fotocopia del documento di identità del firmatario (titolare, legale rappresentante, amministratore) in corso di validità. 

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del fatto che, qualora la dichiarazione presenti delle irregolarità rilevabili dall’ufficio, non costituenti falsità, oppure sia incompleta, il funzionario competente a ricevere la documentazione ne potrà dare comunicazione all’interessato per la regolarizzazione o completamento.
In caso di mendacio personale o fattuale, la rettificazione non è consentita ed il provvedimento favorevole non può essere emanato. In tal caso è obbligo del responsabile del procedimento, a cui la dichiarazione è diretta, porre in essere gli adempimenti necessari all’applicazione delle disposizioni di cui all’art. 76 – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000.

Qualora, da un controllo successivo, emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, salva ogni altra conseguenza prevista dalla legge.

	Data
		Firma del legale rappresentante 
(ovvero firma digitale)	

Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali
I dati richiesti vengono raccolti in forma automatizzata e sono utilizzati per la concessione del contributo in oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per l’esame della domanda, pertanto l’eventuale rifiuto comporta l’automatica esclusione. Il titolare del trattamento è la CCIAA di Pisa – P.zza V. Emanuele II, 5. Il Responsabile del trattamento è ASSEFI - AS della CCIAA di Pisa. I dati saranno trattati secondo le modalità previste dal “PREMIO INNOVAZIONE 2015”che l’interessato dichiara di aver letto. In ogni momento l’interessato potrà esercitare, nei confronti del titolare o del Responsabile del trattamento, i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. 196/2003. I dati potranno essere trasmessi ad organismi appartenenti al sistema camerale per finalità statistiche o amministrative.

  dò il consenso                                          nego il consenso
Cognome – Nome (legale rappresentante)_________________________________ Data________________
Firma leggibile del legale rappresentante ___________________________________

Ad integrazione dell’informativa di cui sopra, acquisita ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003, io sottoscritto/a, riguardo all’inserimento dei dati raccolti in un archivio utilizzato per l’invio, attraverso newsletter e con messaggi di posta elettronica, di offerte e materiale promozionale e formativo vario della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di Pisa:
  dò il consenso                                         nego il consenso
Cognome – Nome (legale rappresentante)_________________________________ Data________________
Firma leggibile del legale rappresentante ___________________________________

  ALLEGATO A – Modulo descrizione dell’investimento  in innovazione – Allegato e parte integrante e sostanziale della domanda di ammissione

1) INNOVATIVITA’ DEL PRODOTTO E/O DEL PROCESSO E/O DEI SERVIZI, FINALITA’ O QUALITA’ DELL’INNOVAZIONE

Descrizione dell’investimento aziendale realizzato:
  ______________________________________________________________________________
  ______________________________________________________________________________	
 
Innovatività dell’investimento aziendale realizzato (perché si reputa innovativo l’investimento realizzato? A quale livello introduce innovazioni rispetto all’attuale stato della tecnica e dell’organizzazione d’impresa – innovazione di prodotto, servizio, processo, gestione?) 
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________	

A seconda del caso, compilare, tra i seguenti, il solo riquadro o i soli riquadri di interesse (innovazione di prodotti/servizi, innovazione di processo, innovazione di gestione)

Descrizione dei prodotti e/o dei servizi innovativi offerti (compilare solo se l’oggetto dell’investimento si traduce nell’offerta di un nuovo prodotto o servizio e descriverne brevemente le caratteristiche distintive)
  ____________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________	

Descrizione dell’innovazione di processo introdotta (compilare solo se l’oggetto dell’investimento si traduce nell’innovazione del processo produttivo e descrivere brevemente i vantaggi offerti da tale innovazione, in termini di costo, qualità del prodotto/servizio, qualità del lavoro, ecc.) 
  _____________________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________________	

Descrizione dei nuovi modelli di business, metodologie di gestione e di controllo fortemente incentrate sull’utilizzo di tecnologia e, più in generale, dei processi manageriali introdotti, altamente improntati alla qualità totale (innovazione di gestione)
  _______________________________________________________________________________
  _______________________________________________________________________________	

Analisi dei punti di forza e dei punti di debolezza dell’investimento (indicare per esempio, eventuali vincoli e requisiti normativi  per realizzare l’investimento) 
  ____________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________

  ALLEGATO B – Scheda dell’impresa –  Allegato e parte integrante e sostanziale della domanda di ammissione

2) IMPATTO DELL’INNOVAZIONE SUL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI AZIENDALI

Indicare il valore del fatturato negli ultimi due esercizi:
fatturato 2013	
fatturato 2014	

€	
€	

Indicare l’aumento in percentuale del fatturato attribuibile all’innovazione, che si presume di realizzare nei prossimi tre esercizi (valore base quello a bilancio consuntivo 2011):
aumento 2015	
aumento 2016	
aumento 2017	

%	
%	
%	

3) NUMERO DI BREVETTI NEGLI ULTIMI 2 ANNI

Indicare il numero ed il titolo delle domande di brevetto  e/o i brevetti registrati negli ultimi 4 anni:
n. brevetti nazionali per invenzioni industriali, modelli di utilità, registrazione per disegni modelli	

n. brevetti europei per brevetti europei e disegni modelli comunitari	

n. brevetti internazionali	

	

4) CAPITALE TECNOLOGICO POSSEDUTO DALL’IMPRESA

Indicare il capitale tecnologico posseduto dall’impresa in termini di:
	
bilancio consuntivo 2013 	
bilancio consuntivo 2014  	

Licenze di software	
€	
€	

Diritti su brevetti di terzi	
€	
€	

Macchinari, attrezzature e impianti	
€	
€	

	
(Indicare il costo della realizzazione in termini di costo del personale dedicato)
         2013                                     2014	

Software realizzato in proprio	
€	
€	

Indicare il costo sostenuto per lo sviluppo in termini di costo del personale dedicato più le spese di brevettazione
         2013                                     2014	

Brevetti di proprietà (costo dello sviluppo del progetto + costi brevettazione)	
€	
€	

5) CAPITALE UMANO DELL’IMPRESA 

Indicare:
	
2013	
2014	

n. tecnici, ricercatori e progettisti operano all’interno dell’impresa (inclusi collaboratori a progetto, lavoratori interinali, tempo determinato)	

n. di questi che hanno una laurea	

n. di questi che hanno un dottorato di ricerca	

	

*** *** *** ***

A) FATTURATO ESTERO

Se l’azienda esercita attività di esportazione, indicare la percentuale del fatturato delle esportazioni sul fatturato complessivo negli ultimi tre esercizi:
2012	
2013	
2014	

%	
%	
%	

	

	

	

B) AUMENTO DELLE QUOTE DI MERCATO

Se applicabile, indicare la percentuale del fatturato attribuibile all’innovazione realizzata sul totale del fatturato, negli ultimi due esercizi:
2013	
2014	

%	
%	

C) VARIAZIONI NEL FATTURATO NEGLI ULTIMI DUE ANNI 

Indicare le variazioni in percentuale del fatturato negli ultimi 2 anni:
2013/2012	
2014/2013	

%	
%	

D) INVESTIMENTO MEDIO IN RICERCA E SVILUPPO NEGLI ULTIMI DUE ESERCIZI

Indicare il valore della spesa in ricerca nel:
2013	
2014	

€	
€ 	

Indicare il valore percentuale della spesa per innovazione di prodotto, servizio o processo sostenuta nel 2013 e nel 2014 rispetto al valore delle spese complessivamente sostenute:
2013	
2014	

%	
%	

Con riferimento all’esercizio 2013 e 2014, indicare il valore in percentuale:
                                                                                                      2013         2014
della spesa in ricerca rispetto al fatturato	
%	
%	

della spesa in sviluppo di nuovi prodotti/servizi rispetto al fatturato	
%	
%	

del budget annuale della spesa per ricerca e sviluppo finalizzati al miglioramento dei processi di produzione rispetto al fatturato	
%	
%	

Indicare la distribuzione della spesa per innovazione nel 2013 e nel 2014: 
	
2013	
2014	

Acquisto servizi di consulenza tecnologica	
%	
%	

Acquisto di macchinari	
%	
%	

Acquisto di licenze	
%	
%	

Altro (specificare)	
%	
%	

Totale	
100%	
100%	

	

	

E) SPESA MEDIA NEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI IN FORMAZIONE DEL PERSONALE

Se sostenuta, indicare la spesa media procapite in formazione del personale, negli ultimi 3 anni:
2012	
2013	
2014	

€	
€	
€	

L’intervento innovativo è stato realizzato su progetto nato da spin-off universitari o da spin-off da grandi imprese ?                                     □ Si       □ No 	

L’impresa è giovanile/femminile ai sensi della l.r. 21/08?                                                                                         □ Si        □ No

*** *** *** ***
L’impresa ha beneficiato di finanziamenti per la ricerca e l’innovazione?
□ Si       □ No
Se si, specificare da parte di quale ente e per quale importo:
  _____________________________________________________________________________