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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PREMIO BUONA PRASSI GESTIONALE

DOMANDA DI EROGAZIONE VOUCHER
Fondo stanziato: € 9.000,00 (spazio riservato alla Camera di Commercio) 
data spedizione 	rif. raccomandata 	
data ricezione  	firma addetto 	
Protocollo	

Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante della impresa: 			
Denominazione 				
(ragione sociale) 				
Codice fiscale 		Partita IVA 		n° REA 		
N° Albo Artigiani   	
	codice ATECO 		
Indirizzo sede legale 		c.a.p. 		comune 	
Indirizzo sede operativa 		c.a.p.		
tel. 		fax 		
cell. 		e-mail 		

CHIEDE 
di partecipare al Premio Buona Prassi Gestionale, di cui al bando approvato con deliberazione della Giunta camerale n.  61 del  29/03/2007, per l’assegnazione di un voucher per l’acquisizione di servizi di assistenza personalizzata, nell’ambito delle seguenti materie (barrare la materia di interesse):

	gestione amministrativa e principi del controllo di gestione;
	adempimenti normativi e gestione disciplinare del rapporto di lavoro, ed dei rapporti con enti e istituzioni quali INPS, INAIL, Direzione provinciale del lavoro, ecc;
	gestione finanziaria e rapporti con gli istituti di credito.

DICHIARA 
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ  - articolo 47 D.P.R. 445/2000)
•	di essere in regola con il pagamento del diritto annuale camerale;
•	che l'impresa non ha ottenuto per lo stesso intervento altro pubblico contributo (anche di fonte comunitaria) sia pure per il tramite di enti privati;
•	di essere iscritto all’Albo Artigiani in data successiva al 31/12/2002;

(contrassegnare con una X solamente una delle due dichiarazioni seguenti)

	 di non aver ottenuto, nel triennio antecedente la data di presentazione di questa domanda di contributo, agevolazioni di qualsiasi fonte pubblica rientranti nel regime “de minimis” di cui alla disciplina comunitaria; 
 	di avere ricevuto, nel triennio antecedente la data di presentazione di questa domanda di contributo, le seguenti agevolazioni rientranti nel regime “de minimis” di cui alla disciplina comunitaria (specificare data di concessione dell’agevolazione e importo dell’agevolazione in euro):

DATA di CONCESSIONE	IMPORTO dell’AGEVOLAZIONE	

		

Il Legale Rappresentante

“De minimis” L’agevolazione è concessa con le modalità, i criteri, i limiti e le esclusioni degli aiuti “de minimis” di cui al Regolamento della Commissione Europea n. 1998/2006, relativo all’applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti di importanza minore (“de minimis”), pubblicato nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea del 28 dicembre 2006, L 379/5. Il regime di aiuti “de minimis” consente all’impresa di ottenere aiuti, a qualsiasi titolo, riconducibili alla categoria “de minimis”, complessivamente non superiori a euro 200.000,00 su un periodo di tre anni. Al riguardo dovrà essere presentata esplicita attestazione sugli eventuali aiuti ricevuti rientranti nel regime “de minimis”.

SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente alla Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
-	a trasmettere, al termine delle attività di assistenza personalizzata, la scheda di valutazione del servizio (redatta su apposito modulo da ritirare unitamente al voucher) debitamente compilata.

ALLEGA ALLA PRESENTE

-	copia fotostatica di un valido documento d'identità del sottoscrittore, titolare o legale rappresentante dell’impresa.

Il Legale Rappresentante 
								________________________

N.B.: L’autentica della firma non è richiesta se si allega alla presente domanda la fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. 
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” 
Ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati 
personali”, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le 
esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.  Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. 
Il mancato conferimento comporta la non ammissione al contributo.  
I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza 
amministrativa e di diritto di accesso agli atti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Borsa Immobiliare Pisana – Azienda Speciale della CCIAA di Pisa con sede in Pisa Via Benedetto Croce, 62.