DOMANDA DI AMMISSIONE AL BANDO ECO-INNOVAZIONE – EDIZIONE 2012

Spett.le 
CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di Pisa 
Az. Sp. Pisa Ambiente Innovazione
Via Benedetto Croce, 62
56125 PISA

SEZIONE A

Domanda di ammissione al Bando ECO Innovazione, per il supporto ai processi di innovazione eco-efficienti attuati dalle Micro, Piccole e Medie Imprese della provincia di Pisa.
 approvato con atto della Giunta camerale n. 45 del 26 Marzo 2012.

Domanda presentata da (barrare la casella):

 Microimpresa   					 Piccola o Media Impresa 

 Impresa agricola  					 Impresa extra-agricola 

(Per la definizione di microimpresa, piccola e media impresa si fa riferimento alla Raccomandazione 2003/361/CE, del 6 maggio 2003, relativa alla nuova definizione delle microimprese, piccole e medie imprese, (Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea serie L 124 del 20.5.2003), recepita con D.M. del 18 Aprile 2005, di cui si riporta un estratto nella sezione C di questo modello.
 
Al fine della partecipazione al presente bando 

il/la sottoscritto/a:	
nato/a a:	il: 	
codice fiscale:	
residente a: 	prov:	cap:	
in via:	

in qualità di titolare / legale rappresentante 

dell’impresa:	
con sede legale a:	prov:	cap:	
in via	
con sede operativa (solo se diversa dalla sede legale) a: 	
in via:	prov:	cap:	
C.F.	P. IVA 	

persona di riferimento per eventuali contatti

cognome:	nome:	
 tel:	fax:	
e-mail:	

rende tutte le dichiarazioni di questa domanda e dei suoi allegati ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, di cui all’art. 76 del medesimo decreto,

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione per il premio in oggetto.  A tal fine 

DICHIARA

- che l’impresa è regolarmente registrata presso la Camera di Commercio di Pisa al:

Registro Imprese / REA n.:	dal:	

- che l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale camerale;
- che il titolare/ legale rappresentante dell’impresa non risulta coinvolto in procedimenti penali, procedure concorsuali esecutive o protestato;
- che l’azienda rientra nei limiti dimensionali della microimpresa, piccola e media impresa secondo la definizione della Commissione UE;
- di essere a conoscenza che il beneficio di cui al presente bando è sottoposto e non potrà in ogni caso comportare il superamento dei limiti imposti dal regime de minimis ;

SI IMPEGNA

- a comunicare alla Camera di Commercio di Pisa eventuali variazioni della compagine societaria, di sede, di organi deliberativi o procedure di liquidazione o concorsuali;
-  a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione, nonché la documentazione, che si rendesse necessario acquisire in sede di istruttoria;
- a presentare tempestivamente, su richiesta della Camera, la documentazione giustificativa delle affermazioni o dichiarazioni rilasciate al momento della presentazione della domanda;
-  a collaborare al monitoraggio e alla valutazione dell’esito della iniziativa;
- a dare visibilità esterna al finanziamento camerale secondo le modalità richieste dalla Camera;
- a comunicare tempestivamente alla Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;

ALLEGA

la seguente documentazione che costituisce parte integrante e sostanziale della domanda stessa:

-	modulo descrizione del progetto – sezione B;
-	fotocopia del documento d’identità del titolare/legale rappresentante;
-	la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa agli aiuti “de minimis” (utilizzare il modello specifico per impresa agricola o non agricola);
-	scheda dell’impresa – sezione C.

(Si raccomanda di inviare TUTTA LA DOCUMENTAZIONE, compresa la presente domanda debitamente compilata sia in formato cartaceo secondo le modalità di cui all’art. 5 del bando, sia in formato MS Word a mezzo posta elettronica all’indirizzo: ambiente.innovazione@pi.camcom.it)

________________________________			        __________________________________________
               (luogo e data)                                                       	        (Timbro aziendale e firma del legale rappresentante)

Informativa e consenso ai sensi del D.Lgs 196/2003 – Tutela dei dati personali
Ai sensi dell’articolo 13 del citato decreto legislativo recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, desideriamo informarLa che i dati personali da Lei forniti per l’iscrizione al corso saranno trattati dall’Azienda Speciale Pisa Ambiente Innovazione, adottando le misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto della normativa sopra richiamata.  I dati raccolti saranno utilizzati per adempimenti amministrativi e note informative e non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a terzi.  Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03 rivolgendosi a:
Pisa Ambiente Innovazione – Via B. Croce 62 – 56125 Pisa - Tel: 050 503926 - Fax: 050 2207745 

Il/La sottoscritto/a 					    ________________________________________
nel trasmettere i propri dati a Pisa Ambiente Innovazione acconsente al loro trattamento da parte dell’azienda medesima. Il/La sottoscritto/a si dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, debitamente informato/a per quanto previsto dal D.Lgs. 196/03.

________________________________			        __________________________________________
               (data)                                                       	        			(firma per accettazione)

SEZIONE B 	
Modulo descrizione dell’investimento  in innovazione – Allegato e parte integrante e sostanziale della domanda di ammissione

Allegato alla domanda 

Il sottoscritto/la sottoscritta		
In qualità di titolare/legale rappresentante
dell’impresa		

DICHIARA

Il settore di attività dell’impresa è:
□	Industria	 	□	Artigianato		□	Commercio di beni e/o servizi
□	Agricoltura	

Breve descrizione dell’attività svolta dall’impresa:
 ______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________	

*** *** *** ***

1) INNOVATIVITA’ DEL PRODOTTO E/O DEL PROCESSO E/O DEI SERVIZI, FINALITA’ O QUALITA’ DELL’INNOVAZIONE

Descrizione dell’investimento aziendale realizzato:
  ______________________________________________________________________________
  ______________________________________________________________________________	
 
Innovatività dell’investimento aziendale realizzato (perché si reputa innovativo l’investimento realizzato? A quale livello introduce innovazioni rispetto all’attuale stato della tecnica e dell’organizzazione d’impresa – innovazione di prodotto, servizio, processo, gestione?) 
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________	

A seconda del caso, compilare, tra i seguenti, il solo riquadro o i soli riquadri di interesse (innovazione di prodotti/servizi, innovazione di processo, innovazione di gestione)

Descrizione dei prodotti e/o dei servizi innovativi offerti (compilare solo se l’oggetto dell’investimento si traduce nell’offerta di un nuovo prodotto o servizio e descriverne brevemente le caratteristiche distintive)
  ____________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________	

Descrizione dell’innovazione di processo introdotta (compilare solo se l’oggetto dell’investimento si traduce nell’innovazione del processo produttivo e descrivere brevemente i vantaggi offerti da tale innovazione, in termini di costo, qualità del prodotto/servizio, qualità del lavoro, ecc.) 
  _____________________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________________	

Descrizione dei nuovi modelli di business, metodologie di gestione e di controllo fortemente incentrate sull’utilizzo di tecnologia e, più in generale, dei processi manageriali introdotti, altamente improntati alla qualità totale (innovazione di gestione)
  _______________________________________________________________________________
  _______________________________________________________________________________	

Analisi dei punti di forza e dei punti di debolezza dell’investimento (indicare per esempio, eventuali vincoli e requisiti normativi  per realizzare l’investimento) 
  ____________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________	

Elementi per la valutazione del ridotto impatto ambientale (ex art. 8 del bando – criteri da 1 a 8 qualora applicabili in tutto o in parte)
1.	riduzione del consumo di acqua e di risorse non rinnovabili (materiali ed energetiche)_____________________________________________________________
2.	riduzione di inquinamento e di rifiuti prodotti (in quantità e pericolosità);________
3.	gestione strategica degli scarti;_____________________________________________
4.	uso di risorse rinnovabili;___________________________________________________
5.	progettazione e realizzazione di prodotti e servizi a impatto ambientale ridotto ________________________________________________________________________
6.	valorizzazione o rigenerazione di risorse locali;________________________________
7.	possesso di certificazioni volontarie (ISO 14000, ISO 50001, EMAS, Ecolabel, SA8000)__________________________________________________________________ 
8.	qualsiasi altra attività eco-efficiente e orientata alla logica della Green economy_________________________________________________________________	

SEZIONE C – Scheda dell’impresa

2) IMPATTO DELL’INNOVAZIONE SUL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI AZIENDALI

Indicare il valore del fatturato negli ultimi due esercizi:
fatturato 2010	
fatturato 2011	

€	
€	

Indicare l’aumento in percentuale del fatturato attribuibile all’innovazione, che si presume di realizzare nei prossimi tre esercizi (valore base quello a bilancio consuntivo 2009):
aumento 2012	
aumento 2013	
aumento 2014	

%	
%	
%	

3) NUMERO DI BREVETTI NEGLI ULTIMI 2 ANNI

Indicare il numero ed il titolo dei brevetti registrati negli ultimi 2 anni:
n. brevetti nazionali per invenzioni industriali, modelli di utilità, registrazione per disegni modelli	

n. brevetti europei per brevetti europei e disegni modelli comunitari	

n. brevetti internazionali	

	

4) CAPITALE TECNOLOGICO POSSEDUTO DALL’IMPRESA

Indicare il capitale tecnologico posseduto dall’impresa in termini di:
	
(Indicare il valore iscritto nel bilancio consuntivo 2011)	

Licenze di software	
€	

Diritti su brevetti di terzi	
€	

Macchinari, attrezzature e impianti	
€	

	
(Indicare il costo della realizzazione in termini di costo del personale dedicato)	

Software realizzato in proprio	
€	

Indicare il costo sostenuto per lo sviluppo in termini di costo del personale dedicato più le spese di brevettazione	

Brevetti di proprietà (costo dello sviluppo del progetto + costi brevettazione)	
€	

5) CAPITALE UMANO DELL’IMPRESA (riferito all’esercizio 2011)

Indicare:
n. tecnici, ricercatori e progettisti operano all’interno dell’impresa (inclusi collaboratori a progetto, lavoratori interinali, tempo determinato)	

n. di questi che hanno una laurea	

n. di questi che hanno un dottorato di ricerca	

	

*** *** *** ***

A) FATTURATO ESTERO

Se l’azienda esercita attività di esportazione, indicare la percentuale del fatturato delle esportazioni sul fatturato complessivo negli ultimi tre esercizi:
2009	
2010	
2011	

%	
%	
%	

	

	

B) AUMENTO DELLE QUOTE DI MERCATO

Se applicabile, indicare la percentuale del fatturato attribuibile all’innovazione realizzata sul totale del fatturato, negli ultimi due esercizi:
2010	
2011	

%	
%	

C) VARIAZIONI NEL FATTURATO NEGLI ULTIMI DUE ANNI 

Indicare le variazioni in percentuale del fatturato negli ultimi 2 anni:
2009/2010	
2010/2011	

%	
%	

D) INVESTIMENTO MEDIO IN RICERCA E SVILUPPO NEGLI ULTIMI DUE ESERCIZI

Indicare il valore della spesa in ricerca nel:
2010	
2011	

€	
€ 	

Indicare il valore percentuale della spesa per innovazione di prodotto, servizio o processo sostenuta nel 2009 e nel 2010 rispetto al valore delle spese complessivamente sostenute:
2010	
2011	

%	
%	

Con riferimento all’esercizio 2011, indicare il valore in percentuale:
della spesa in ricerca rispetto al fatturato	
%	

della spesa in sviluppo di nuovi prodotti/servizi rispetto al fatturato	
%	

del budget annuale della spesa per ricerca e sviluppo finalizzati al miglioramento dei processi di produzione rispetto al fatturato	
%	

Indicare la distribuzione della spesa per innovazione nel 2010 e nel 2011: 
	
2010	
2011	

Acquisto servizi di consulenza tecnologica	
%	
%	

Acquisto di macchinari	
%	
%	

Acquisto di licenze	
%	
%	

Altro (specificare)	
%	
%	

Totale	
100%	
100%	

	

	

E) SPESA MEDIA NEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI IN FORMAZIONE DEL PERSONALE

Se sostenuta, indicare la spesa media procapite in formazione del personale, negli ultimi 3 anni:
2009	
2010	
2011	

€	
€	
€	

L’intervento innovativo è stato realizzato su progetto nato da spin-off universitari o da spin-off da grandi imprese ?                                     □ Si       □ No 	

L’intervento innovativo è stato realizzato in collaborazione con Università e/o con il mondo della ricerca pubblica o privata, operanti sul territorio provinciali?                                     □ Si       □ No
Specificare la natura e la durata del rapporto di collaborazione instaurato con eventuali istituti di ricerca:
  _______________________________________________________________________________	

*** *** *** ***
L’impresa ha beneficiato di finanziamenti per la ricerca e l’innovazione?
                                   □ Si       □ No
Se si, specificare da parte di quale ente e per quale importo:
  _____________________________________________________________________________	

F) COMPOSIZIONE CAPITALE PROPRIO (RIFERITO ALL’ESERCIZIO 2012)
Specificare la composizione del capitale proprio (se detenuto interamente da uno più soci operativi, eventuali partecipazioni di terzi privati o istituzionali in azienda) 

________________________________			        __________________________________________
               (luogo e data)                                                       	        (Timbro aziendale e firma del legale rappresentante)