FAC-SIMILE DI DOMANDA

								Alla Camera di Commercio di Pisa
								Ufficio Studi e Statistica
								Piazza Vittorio Emanuele II, 5
								56125 PISA

OGGETTO: domanda di partecipazione al concorso per il conferimento di n. 5 premi per tesi di laurea specialistica o magistrale su aspetti economici-sociali-ambientali della provincia di Pisa. Anno accademico 2012-2013

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________,
nato/a _______________________________________________ (_____) il_____/_____/______,
Codice Fiscale __________________________, residente a ________________________________ (_______) C.A.P___________Via _____________________________________________ N. ____
Tel. abitazione ___________________________ cellulare _________________________________
e-mail: ______________________ posta elettronica certificata (PEC)________________________
presa visione del regolamento e del bando del concorso in oggetto,

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare al concorso per l’assegnazione di n. 5 premi per tesi di laurea specialistica o magistrale per l’anno accademico 2012-2013 su aspetti economici-sociali-ambientali inerenti i temi indicati nel regolamento del concorso bandito da codesta Camera di Commercio.
A corredo della domanda allega n. quattro (4) copie rilegate in formato cartaceo della tesi più una (1) in formato elettronico (formato doc o pdf) registrata su apposito cd-rom e liberamente stampabile o copiabile su altro supporto informatico.

Indirizzo per l’invio delle comunicazioni
(Compilare solo nel caso in cui differisca da quello di residenza)

Via ___________________________________________ N. ___________

C.A.P. ___________Località _____________________________ (________)

Telefono__________/ ________________

Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della normativa sulla protezione dei dati personali, di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196

INFORMATIVA AI SENSI DELLA NORMATIVA SULLA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196

I dati personali raccolti saranno utilizzati dalla Camera di Commercio esclusivamente nell’ambito del procedimento di gestione della procedura relativa al Concorso per il conferimento di 5 premi a tesi di laurea specialistica o magistrale.
Il conferimento di dati da parte dell’interessato è condizione indispensabile per poter concorrere alla selezione. All’interessato competono tutti i diritti dell’articolo 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003 in materia di dati personali. Titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Pisa Piazza Vittorio Emanuele II, 5.

Data 										FIRMA (leggibile)

______________________                                                          ________________________________
Dichiarazione sostitutiva di certificazione

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, così come stabilito dall’art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000 n. 445, con ilpresente atto
DICHIARA
a)	di essere nato/a a ______________________________(_____________) il ________________
b)	di essere residente in ________________________________________________ (__________)Via ______________________________________________ N. ______
c)	di essersi laureato/a, conseguendo una laurea specialistica o magistrale, presso l’Università degli Studi di Pisa in data________________ Facoltà di___________________________________ ________________________________________________________________________________ anno accademico________/_______ con la votazione di____________ su 110
Titolo della Tesi: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Relatore/i:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pisa, lì_____________
(firma non autenticata del dichiarante)*
____________________  _____________________________________    

* Allegare copia fotostatica di documento di identità in corso di validità